PLAN DE BENEFICIOS

Incluye servicios ambulatorios (Consulta médica y procedimientos), hospitalización, medicamentos y servicios de complementación diagnóstica y terapéutica. Sin embargo, el plan tiene básicamente tres tipos de restricciones:

1 Exámenes de laboratorio de tecnología de última generación y desarrollo disponibles (pruebas de genotipificación viral)

2- Algunos medicamentos para terapias de rescate y que no están incluidos en el plan de beneficios. Sin embargo, la reglamentación vigente prevé la posibilidad de que el afiliado pueda tener acceso a medicamentos no listados en el POS y que la Entidad Promotora de Salud (EPS) ó la Administradora del Régimen Subsidiado (ARS), recobre el excedente de costo al FOSYGA.

3- En el Régimen Contributivo el usuario debe tener una antigüedad que la EPS puede exigir de máximo 26 semanas de lo contrario se sitúa en un periodo de carencia durante el cual debe costear con su recursos propios o acudir a la red pública

RESOLUCION NUMERO 412 DE 2000

Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio Cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud públicaAlgunas de ellas son:

f. Meningitis Meningocóccica
g. Asma Bronquial
h. Síndrome convulsivo
i. Fiebre reumática
j. Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.
k. Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocócica, Sífilis, VIH/SIDA)
l. Hipertensión arterial
m. Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo
n. Menor y Mujer Maltratados

Actualizados periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de La población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo Científico y la normatividad vigente. Desarrollará un sistema de control sobre la información decepcionada. Dicho proceso serializará trimestralmente de acuerdo con los cortes de evaluación. Cuando se comprueben fallas en la información, la Dirección General de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud o la dependencia que haga sus veces, dará aviso a la Superintendencia Nacional de Salud para que se establezcan los correctivos o sanciones pertinentes.LISTADO DE

PRESTADORES DE SERVICIOS.Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado deben entregar al momento de la afiliación, el listado de las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios con su dirección y teléfono, indicando las diferentes actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento que las mismas prestan.

PERIODOS DE COTIZACION ATENCION Y EXCEPCIONES

Para recibir los beneficios del POS, los afiliados al régimen contributivo deben cumplir períodos mínimos de cotización?Para el tratamiento de enfermedades consideradas como catastróficas o ruinosas de la mayor complejidad: un mínimo de 26 semanas.
Para la atención de enfermedades que requieren manejo quirúrgico de tipo electivo que no son imprescindibles y de alta complejidad: 26 semanas.
¿Cuáles son las Excepciones a los periodos mínimos de cotización? Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencia.En ningún caso podrá aplicarse periodos mínimos de cotización al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS, sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recién nacido en el formulario correspondiente

NIVELES DE ATENCION:

Cuál es el nivel de atención en salud y qué atiende el régimen contributivo?

Nivel 1: Centro de Atención Ambulatoria–CAA, cobertura.

• Medicina General
• Medicina especializada
• Salud bucal
• Terapias
• Laboratorio Clínico
• Farmacia
• Trabajo Social
• Sicología
• Nutrición y dietética
• Exámenes complementarios
• Promoción y mantenimiento de la salud

Nivel II: Clínicas y Centros de Especialistas, cobertura:

• Medicina especializada
• Cirugía electiva
• Ginecología y Obstetricia
• Exámenes complementarios
• Odontología
• Laboratorio Clínico
• Urgencia
• Promoción y mantenimiento de la salud.

Nivel III: Clínica de III y IV Nivel, cobertura:

• Urgencias
• Medicina Especializada
• Laboratorio Clínico
• Unidad de Cuidado Intermedio
• Unidad de Cuidado Intensivo
• Cirugía de II y III nivel
• Farmacia

EN ATENCIÓN AL ACUERDO 260/2004, LOS NUEVOS VALORES DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

¿Qué es la cuota moderadora?


Tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por la EPS.

Deberá pagar el afiliado cotizante o beneficiario en el momento de acceder a los siguientes servicios Consulta médica general, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. Consulta externa por médico especialista Examen de diagnóstico por laboratorio clínico Examen de diagnósticos por imagenología, Formula de medicamentos ambulatorios, Atención en el servicio de urgencias, cuando esta atención no fuera de carácter vital para el paciente.

¿Qué es un Copago?

Es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. deberán cancelar copagos a todos los servicios contemplados en el plan Obligatorio de salud, con excepción de: Servicios de promoción y prevención Programa de control en atención materno infantil, excepto la atención del parto Programa de control en atención de las enfermedades transmisibles Enfermedades catastróficas o de alto costo.

TARIFAS CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS 2008

QUIENES SE PUEDEN AFILIAR Y SER BENEFICIARIOS

Serán afiliados obligatorios al régimen contributivo, las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.

Como beneficiarios se puede afiliar:

El cónyuge. A falta de cónyuge, la compañera o compañero
permanente siempre y cuando la unión sea superior a dos años; los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado; los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado, los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiante de tiempo completo tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado:

Los hijos del cónyuge o compañero o compañera permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas anteriormente; a falta de cónyuge o de compañera o compañero
permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.

¿QUIENES ADMINISTRAN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO?

Las Entidades Promotoras de Salud-EPS, son las encargadas de recaudar las cotizaciones obligatorias de los afiliados por delegación del FOSYGA, de este monto se descuenta el valor de las Unidades de Pago por Capitación–UPC, fijadas para el POS y se traslada la diferencia al FOSYGA.

QUE ES EL REGIMEN CONTRIBUTIVO EN SALUD?

Es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar. O un aporte económico previo financiado por el afiliado o entre este y su empleador.